Патологическую физиологию определяют чаще всего как науку о жизнедеятельности больного организма. Следует ли из этого, что здоровый организм находится полностью за пределами интересов патофизиологии? И. В. Давыдовский подчеркивал, что «познание сущности патологических процессов неизменно приводит нас к нивелировке граней между патологическим и физиологическим»...

Патофизиология, безусловно, наука прагматическая, поскольку изучает причины и механизмы заболеваний, а эта тема — одна из самых насущных для человеческого ума. Хотя А. П. Чехов и уверял, что «болезни — самая неинтересная в человеке вещь», он, тем не менее, должен был признать, что «Человек любит поговорить о своих болезнях». Медицинский прагматизм делает патофизиологию методически всеядной — в данной науке используются биохимические, физиологические, иммунологические, биофизические, генетические и биологические методы и подходы...

Основной вопрос патофизиологии — о соотношении полома и зашиты в болезни. Подобно ответу на основной вопрос философии, и в данном случае различные научные школы предлагают разные решения этого вопроса.

Рассматривая эволюцию концепции полома и защиты, мы можем выделить два подхода, которые можно условно обозначить как оптимистический и пессимистический.

С точки зрения патологов-оптимистов, полом в систему вносится, как правило, внешними повреждающими воздействиями, а «защитные силы организма» его исправляют. Подобный взгляд на соотношение полома и защиты присущ, например, доктрине монокаузализма. С этих позиций представляется естественным для врача «устремиться», как выражался И. П. Павлов на причину, вызвавшую полом и, в то же время укреплять и поддерживать «защитные реакции» — то есть те запрограммированные ответы, которые призваны нормализовать функции поврежденного организма...

Энциклопедическое определение болезни гласит: «Болезнь — это жизнь, нарушенная в сво ем течении повреждением структур и функций под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах компенсаторно-приспособительных механизмов, общем или частном снижении приспособленности и ограничении свободы жизнедеятельности (БМЭ, 1976)»

По Η. Η. Зайко и соавторам, «Болезнь — нарушение нормальной жизнедеятельности при действии повреждающих факторов, в результате чего снижаются приспособительные возможности организма» (1996). Французский эколог Ж. Мей также определяет болезнь, как «плохую приспособляемость... изменение живых тканей, подвергающее опасности их выживание в данной окружающей среде» (1958). Как повреждение, так и снижение приспособленности, конечно, входят в характеристики болезни, но было бы упрощением трактовать болезнь, как простое повреждение, отсутствие или нарушение приспособления.

Рассмотрим соотношение понятий нормы и здоровья. Можем ли мы считать здоровье совокупностью норм?

В статистическом смысле, восходящем к типологическому пониманию И. Кантом нормального как среднего, норма — есть присущее большинству популяции, наиболее типичное значение того или иного параметра. При случайной вариации признаков и биномиальном распределении, частоты различных вариант распределены симметрично. В центре нормального диапазона лежит среднее арифметическое значение варьирующей величины, а в качестве нормальных пределов вариации по большинству широко варьирующих биномиально распределенных показателей принимаются такие линии отсечки, которые оставляют внутри нормального коридора 95% популяции (плюс или минус два сигмальных отклонения). Такой подход к норме — биостатистический. А. М. Мерков и Л. Е. Поляков (1974), рассматривая закономерности медицинской статистики, прямо указывают, что в антропометрии условно считается нормальным рост индивида, укладывающийся в пределы одного сигмального отклонения от среднепопуляционного значения, что присуще, при симметричной вариации, 68% индивидов. Если рост находится в пределах двух средних квадратичных отклонений от среднепопуляционного значения — то данный показатель может рассматриваться, как субнормальный, а за этими границами — как патологический.

Заканчивая обсуждение синтетической концепции общей этиологии, необходимо прояснить соотношение понятий «причинный фактор болезни» и «причина болезни». Монокаузализм употребляет их как синонимы. Но существует классическая «апория А. П. Авцына» — то есть словесный парадокс, на котором заострил внимание известный патолог, полемизируя с такой постановкой вопроса и ловя оппонентов в логическую западню.

«Если причина болезни — некий фактор, — спрашивал он, — то что является причиной скорбута?». Напрашивается ответ: отсутствие витамина С. Но ведь отсутствие — это ноль, «зеро», ничего или пустое место. Как может пустое место быть причиной? Как материалист может считать его причиной? Несмотря на софистический характер, этому приему спора не откажешь в изяществе. Причиной авитаминозов Авцын называет «взаимодействие между организмом и диетой, лишенной определенного витамина». В русском языке слово «причина» происходит от глагола «причинять». Но причинение — это нечто двустороннее. Есть то, что причиняет и то, чему причиняют...

Отдельного обсуждения заслуживает спорный и практически важный вопрос о существовании полиэтиологических заболеваний, впервые поставленный кондиционализмом.

В советский период развития патофизиологии обсуждение проблем общей нозологии было искусственно привязано к «государственной философии» и ограничено рамками диалектического материализма. Исходя из положения о том, что данная причина при неизменных условиях всегда вызывает только одно следствие, отечественные теоретики блестяще критиковали монокаузализм, но при рассмотрении проблемы полиэтиологических заболеваний вынуждены были делать шаг назад в его объятия (на наш взгляд, это происходило в результате подцензурности медицинской и, вообще, любой опубликованной мысли в ту эпоху).

На вопрос «Существуют ли болезни, для развития которых необходим более чем один причинный фактор?», — в учебниках всегда давался отрицательный ответ...

Первые бреши в системе монокаузализма были проделаны из-за новых успехов той же бактериологии, которая снабжала его опорными фактами. Более того, персонально вдохновитель монокаузализма Л. Пастер провел классические опыты, показавшие, что для преодоления видовой невосприимчивости к сибирской язве у кур. птиц надо подвергнуть переохлаждению — то есть показал способность условий принципиально изменить результат действия причинного фактора болезни. «Микроб — ничто, субстрат — все», — постулировал в своих поздних работах великий микробиолог.

Принципиальную роль для критического переосмысления монокаузализма сыграли открытие бактерионосительства, а также накопление опыта вакцинации и создание серо-терапии и серопрофилактики инфекций.

Ощущение недостаточности механического детерминизма и необходимости вероятностной логики для понимания возникновения полезней ярко выразил И. В. Давыдовский 1962): «Почему миллионы людей лишь «носят» вирус полиомиелита, единицы или десятки болеют, а отдельные особи умирают? Что может здесь дать теория специфичности, решаемая с позиций вируса, как главной причины?... В самом организме должно быть внутреннее основание для таких изменений, то есть функциональная готовность»...

Во второй половине XIX — начале XX века происходило накопление бактериологией, протозоологией, а затем — и вирусологией большого объема конкретных данных об этиологии заразных болезней. Выяснилось, что все симптомы сложных и многообразных общих заболеваний, затрагивающих самые разные органы и системы и считавшихся еще недавно идиопатическими или криптогенными, воспроизводятся при заражении организма конкретными живыми агентами.

Эффект этого прорыва в области частной патологии был так велик, что, по образному выражению Р. Лериша (1961) «Медицина оказалась в плену у Листера и Пастера».

Как отражение этих успехов, в общей этиологии появилась доктрина монокаузализма. Ее сторонники пришли к идее, что: «Настоящая причина болезни должна быть всегда постоянной и определенной, то есть единственной»...

И. Ньютон говорил, что дальше всех видеть в науке ему позволила только счастливая возможность стоять на плечах гигантов.

Этиологические концепции прошлого, в том числе, наиболее блестящие и плодотворные из них — монокаузализм, кондиционализм и конституционализм имели гигантское значение, и современная синтетическая теория причинности в патологии пользуется их завоеваниями и совмещает их понятия, хотя изначально эти полярные теории, во многом, противоречили друг другу...