Диатез.
Диатез.И молекулярные и традиционные, макроскопические маркеры конституции, рассмотренные выше, привлекаются, прежде всею, для описания частных взаимосвязей между конституцией и отдельными болезнями.

Однако, конституциональное учение обогатило медицину и некоторыми общими категориями. Таково, например, понятие о диатезах— крайних, пограничных с патологией вариантах конституции. При наличии диатеза индивиды не больны, но находятся в состоянии минимальной резистентности или максимального риска развития тех или иных заболеваний. Состояние диатеза можно охарактеризовать как преднозологическое по отношению к какому-то кругу болезней, объединенных общими звеньями патогенеза.

Состояние диатеза — результат аддитивно-полигенного наследования.

Понятие о диатезах имеет существенное значение для педиатрии. Многочисленные свидетельства зависимости состояния здоровья и психомоторного развития детей от наличия тех или иных конституциональных аномалий сделали учение о диатезах важной частью детской медицины.

Представления о диатезах были сформулированы в конце XIX — начале XX веков. В это время А. Пальтауф (1889) и Т. Эшерих (1896) описали клинические и патологоанатомические признаки status thymico-lymphaticus (лимфатико-гипопластического диатеза).

Чуть позже Ж. Комбай (1901-1902) обосновал существование нервно-артритического диатеза (артритизма), а К. Черни (1905) сформулировал критерии экссудативно-катаральной аномалии конституции.

В последующем постулировалось существование спазмофильного, геморрагического и других диатезов, однако, современная патология «расчленила» эти понятия на мозаичный спектр отдельных геморрагических или гипокальциемических болезней и синдромов, в то время, как три упомянутых выше диатеза, по-прежнему, рассматриваются, как объективно существующие маргинальные тины реактивности.

Экссудативный диатез описывался как: «своеобразное функциональное состояние организма, характеризующееся повышенной раздражительностью кожи и слизистых оболочек, измененной адаптацией к внешней среде, пониженной сопротивляемостью инфекциям» (М. С. Маслов, 1926), В некоторых исследованиях его проявления зафиксированы более чем у трети детей раннего возраста. На первом году жизни экссудативный диатез проявляется кожным зудом, повышенной раздражительностью, потливостью, легким возникновением и упорным течением опрелостей, гнейса, молочных корок. После года такие дети развивают зудящие волдырно-узелковые сыпи («пруриго»). Отмечаются частые и длительные насморки, фарингиты, ангины, синуситы, конъюнктивиты и бронхиты. Классики педиатрии считали характерными для этого диатеза географический язык, увеличение периферических лимфоузлов, наклонность к диспепсиям, пастозную·, рыхлую и бледную кожу или же, наоборот «эретический хабитус», лабильность водного обмена, относительно низкий альбумин-глобулиновый индекс, тенденцию к гипергликемии, эозинофилии.

В настоящее время можно считать установленным, что в основе экссудативного диатеза лежат атопические особенности иммунологической реактивности, то есть тенденция к избыточной продукции гомоцитотропных иммуноглобулинов (классов Ε и G4). У индивидов с этим диатезом могут отмечаться избыток Т-хелперов 2-го типа, повышенная продукция интерлейкинов 5 и 10 и относительно низкая выработка γ-интерферона и интерлейкинов 2 и 4, значительная активность кининовой системы и преобладание на клетках Н1 гистаминовых рецепторов при относительной нехватке Н2-рецепторов, выраженное развитие слизистых мастоцитов, высокая степень гликозилирования фрагментов Fcε-рецепторов. Совокупность этих факторов определяет у таких детей повышенный риск анафилактических реакций и гиперергическое течение воспалений, что сказывается на характере и спектре патологии и на ходе психомоторного развития индивидов.

Не будет упрощением охарактеризовать экссудативный диатез, как наклонность к атопической аллергии.

Лимфатико-гипопластический диатез характеризуется гиперплазией тимико-лимфатического аппарата и гипоплазией надпочечников, хромаффинной ткани, щитовидной железы, половых органов, сердца, аорты, гладкомышечных органов.

Частоту данной аномалии конституции разные авторы оценивают в 3-7%. Отмечаются формы, комбинированные с экссудативным диатезом. Данный диатез характеризуется пониженными адаптационными возможностями организма, малой стрессоустойчивостью, легким развитием фазы истощения и инадаптации («дистресса») при стрессорных реакциях, что объясняется пониженными функциональными возможностями надпочечников. Малопатогенные для обычного, среднего индивида факторы могут серьезно затронуть здоровье носителей лимфатико-гипопластической конституциональной аномалии.

Клинически при данном состоянии отмечаются тимомегалия, увеличение миндалин, лимфоузлов, фолликулов языка, селезенки, а также аденоиды, лимфоцитоз и нейтропения.

Синдром внезапной смерти детей (СВСД) или «mors thymica» — тяжелый коллапс с остановкой дыхания и сердечной деятельности «при сильных раздражениях, энергичных процедурах, наркозе» (М. С. Маслов), а довольно часто — и во сне, традиционно считался характерным осложнением лимфатико-гипопластического диатеза. Синдром внезапной смерти наиболее характерен в первые 2 года жизни, с пиком, приходящимся на узкий возрастной интервал 2-4 месяца. Согласно определению Второго международного конгресса по этиологии внезапной смерти младенцев (1970), «синдромом внезапной младенческой смерти называется внезапная неожиданная смерть младенца, который непосредственно перед гибелью был совершенно здоров или практически здоров, в том случае, если вскрытие не выявило для смерти определенных причин». До 8000 таких эпизодов ежегодно наблюдается в США.

В развитых странах этот синдром выходит на одно из первых мест в структуре смертности детей 2-4 месячного возраста. Среднемировой уровень смертности от данного синдрома — от 1 до 5 промилле на 1000 живорожденных. Синдром чаще поражает мальчиков, риск его развития выше для недоношенных, маловесных детей и для потомства юных матерей. Низкий социально-экономический статус родителей, курение и токсикомания у матери (особенно, злоупотребление метадоном) также способствуют СВСД.

Механическая теория связывала патогенез этого состояния с асфиксией, вызванной сдавлением трахеи или шейных нервов увеличенной вилочковой железой, но это не подтверждается данными аутопсий.

Стрессорная теория придает большое значение надпочечниковой недостаточности. Возрастной интервал, в котором частота СВСД максимальна (2-4 месяца) не случайно совпадает с периодом быстрой и полной инволюции органов Цукеркандля (параганглиев). У новорожденного эти хромаффинные образования служат основным источником катехоламинов, преимущественно, норадреналина, при стрессе. Их физиологическая инволюция требует, чтобы эстафета в отношении стрессорного катехоламинового ответа была подхвачена хромаффинной тканью надпочечников. Но при лимфатико-гипопластическом диатезе имеется гипоплазия надпочечных желез.

Однако, в ряде случаев аутопсия выявляет не гипоплазию, а, наоборот, увеличенный объем хромаффинной ткани надпочечников и периадреналовой бурой жировой клетчатки, поэтому рассматриваемая теория не может претендовать на универсальное объяснение всех случаев СВСД.

Иммунологический подход к синдрому внезапной смерти детей основывается на гипотезе, что какие-то не идентифицированные экзогенные антигены (возможно, инфекционной природы) на фоне измененной иммунологической реактивности и тенденции к облегченному развитию цитотоксических реакций и аутоиммунных процессов, приводят к молниеносному токсико-аллергическому поражению центральной нервной системы и/или миокарда. По крайней мере, в сердечной мышце внезапно умерших младенцев описывались лимфоидно-эозинофильные инфильтраты и аномалии проводящей системы. Нередко перед внезапной смертью отмечаются минимальные признаки ОРЗ. В качестве возможных инфекционных агентов — провокаторов рассматриваются вирусы и Clostridium botulinum.

У многих внезапно умерших младенцев отмечаются гиперплазия гладкомышечных клеток легочной артерии и гипертрофия правого желудочка, а также астроглиоз в стволе головного мозга, что может быть результатом хронической рецидивирующей гипоксии. Была отмечена связь между рецидивирующими эпизодами пролонгированного апноэ и синдромом внезапной смерти. Центральная остановка дыхания считается многими авторами основным механизмом внезапной младенческой смерти. Одна из новейших гипотез связывает это с дефектной функцией дофаминэргических клеток крупных параганглиев — каротидных тел. Согласно этому, у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом понижена функция хромаффинной ткани и стимулирующее дофамин-зависимое действие синокаротидных рефлексов на активность дыхательного центра, поэтому гипоксемия у них не обеспечивает должной аналептической реакции ствола головного мозга, необходимой для постоянного характера его деятельности, и наступает апноэ.

Альтернативные теории связывают внезапную смерть с нарушением гипоталамического контроля температуры и летальной злокачественной гипертермией, а также относят часть случаев синдрома внезапной смерти за счет тканевой гипоксии из-за наследственного нарушения окисления жирных кислот, так как у ряда жертв синдрома обнаруживается нехватка соответствующих ферментов и стеатоз печени.

СВСД трактуется как полиэтиологический синдром. Но классические данные о том, что в части случаев он связан со status thymicolymphaticus, сохраняют свою значимость.

Более мягкие проявления крайне низкой стрессоустойчивости в виде вазовагальных коллапсов, обмороков, а также приступов инспираторной одышки со стридорозным дыханием («тимическая астма») могут отмечаться эпизодически у носителей данного диатеза и в более старшем возрасте.

Нервно-артритический диатез — состояние, характеризующееся повышенной возбудимостью и лабильностью нейровегетативной регуляции, сильным неуравновешенным возбудимым типом высшей нервной деятельности, высокой интенсивностью пуринового обмена и гиперурикемией (повышением содержания мочевой кислоты в крови).

Гиперурикемия при данном варианте конституции отмечается более или менее постоянно и может сопровождаться тенденцией к повышению уровня щавелевой кислоты в крови и моче (оксалемия и оксалурия), а также периодическими повышениями уровня кетоновых тел. Данный диатез предрасполагает к дискинезиям желудочно-кишечного тракта. Классики педиатрии считали характерной чертой носителей этого диатеза эпизодические ацетонемические рвоты. Риск уролитиаза, холелитиаза, сахарного диабета, мигрени, невралгии, артритов, атеросклероза и подагры, хронической почечной недостаточности при наличии этой аномалии конституции существенно возрастает. Носители диатеза с раннего детства проявляют повышенную нервную возбудимость, эмоциональную лабильность, отличаются хорошей памятью, умственной работоспособностью. Не менее 1,5-3% детей отличаются этими особенностями реактивности. Проявления диатеза, во многом, определяются накоплением уратов в организме, а также кофеиноподобным действием мочевой кислоты на нервную и мышечную ткань. Кофеин — это 1,3,7–триметилксантин, а мочевая кислота является тригидроксиксатином. Таким образом, для реактивности лиц с нервно-артритическим диатезом существенным оказывается хроническое действие этого своеобразного «эндогенного допинга». Еще М. С. Маслов (1960) отмечал, что дети с нервно-артритическим диатезом должны находиться в иоле зрения как медиков, так и педагогов, поскольку несмотря на наклонность к определенным болезненным расстройствам, «они очень хорошо развиваются психически, часто проявляют талантливость».

Вопрос о влиянии гиперурикемии на формирование личности подробно изучен выдающимся отечественным генетиком В. П. Эфроимсоном в капитальном двухтомном труде «Биосоциальные факторы повышенной умственной активности человека»( 1984).

В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнений, что умственные способности и уровень интеллектуальной активности человека находятся под мультифакториальным генетическим контролем. Ведутся даже попытки клонирования генов, вносящих наибольший вклад в обеспечение высокого уровня умственной активности. В. П. Эфроимсон предпринял попытку выделить биохимические механизмы, сопрягающие определенные гены и высокую умственную активность.

Он сравнил медицинские сведения о всех лицах, которых Британская Энциклопедия и Большая Советская Энциклопедия характеризуют, как гениев. Более 40% этих индивидов имели в медицинском анамнезе зафиксированный диагноз подагры, гиперурикемии либо нервно-артритического диатеза или же, по крайней мере, какие-то достоверные свидетельства в пользу наличия этих аномалий пуринового обмена.

Прямые исследования, проведенные среди преподавателей и студентов Массачусетского технологического института в США двойным слепым методом подтвердили наличие отчетливой корреляции между уровнем мочевой кислоты в крови индивида и его коэффициентом интеллекта, оцененным с помощью традиционных психометрических тестов. В связи с этим, Эфроимсон считает доказанной связь между гиперурикемией и высокой умственной работоспособностью. Список «подагрических гениев», оставивших заметный след в истории человечества, впечатляющ. Он включает таких разных по кругу интересов людей, как Мартин Лютер и Чарльз Диккенс, легендарный индейский вождь Сидящий Бык и адепт Британской Империи Уильям Питт, Микельанджело Буонаротти и Петр Великий. Северную войну, выигранную Петром у Карла XII, автор, вообще именует «войной великих подагриков», поскольку и проигравший, и победитель, и его главный союзник — курфюрст саксонский Август Сильный, все трое страдали гиперурикемией.

Представляют интерес и данные сравнительной биохимии, свидетельствующие, что именно человек и приматы отличаются наименьшими среди животных возможностями к утилизации мочевой кислоты.

У носителей диатеза речь идет, в основном, об ускорении образования эндогенных уратов из нуклеиновых кислот и, возможно, о первично повышенной интенсивности нуклеинового обмена в целом. Представленные данные вряд ли могут служить основанием для рекомендации достичь гениальности путем усиленного потребления икры, яиц, телятины, красного вина, шоколада и кофеинсодержащих напитков, хотя некоторое преходящее стимулирующее действие подобной богемно-аристократической диеты на умственную активность не исключено. В этом случае также действует общее положение о невозможности поменять конституцию искусственно.

Некоторые критические периоды и обстоятельства онтогенеза сопровождаются закономерным повышением уровня мочевой кислоты в крови. Дело в том, что мочевая кислота усиленно образуется при разрушении клеток и содержащихся в них нуклеиновых кислот. Сразу после рождения ребенок оказывается в критической переходной ситуации, и его реактивность подвергается фундаментальной перестройке в связи с форсированной адаптацией к внеутробной жизни. Одно из переходных состояний, возникающих при этом — физиологическая транзиторная гиперурикемия. Причиной гиперурикемии является массированное разрушение эритроцитов и лимфоцитов новорожденного в первые дни после рождения под влиянием гормонов родового стресса и изменения условий оксигенации крови.

Мочевая кислота, образуемая из нуклеиновых кислот клеток крови новорожденного, является причиной уратурии (ее выделение с мочой более чем в 3 раза превосходит уровень, отмечаемый у взрослых) и вызывает так называемый «мочекислый инфаркт», при котором ураты откладываются в почках. Кристаллы находятся в просветах собирательных трубочек и в сосочковом протоке. Патологоанатомически они выявляются в виде лучеобразных оранжевых полосок. Клинически этому соответствует кристаллурия, цилиндрурия и своеобразный кирпично-желтый цвет «инфарктной мочи».

Считается, что в первую неделю жизни мочевая кислота является физиологическим допингом для нервной системы новорожденного, обеспечивая ее более эффективную работу, в частности, быстрое закрепление новых рефлекторных стереотипов и явление неонатального импринтинга.

Рассмотрение реактивности организма при диатезах убеждает в том, что ее изменения неоднозначны. Лица, имеющие экссудативный диатез предрасположены к атопическим болезням, но, по данным, полученным среди коренных обитателей Папуа-Новой Гвинеи, они оказываются более защищенными от гельминтозов, резистентность к которым обеспечивается генерацией гомоцитотропных антител.

Носители нервно-артритического диатеза находятся под повышенным риском артрита и почечных заболеваний, но проявляют незаурядные умственные способности. Следовательно, патологическая или аномальная реактивность, так же как и реактивность нормальная — качественное понятие. Та или иная аномалия конституции не относит индивидов к первому, второму или третьему сорту. Она просто делает их реакции на какие-то определенные воздействия иными и, зачастую, рискованными.



Просмотров: 290  |  Комментариев: (0)  | 
Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.